• 05 JUN 19
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    頸椎後路微創脊髓神經外科減壓手術

    頸椎後路微創脊髓神經外科減壓手術

    頸椎後路微創脊髓神經外科減壓手術 上期已向讀者講解頸椎前路椎間盤切除及椎體融合手術,本期就向大家講解頸椎的後路神經外科微創減壓手術。 以外科手術治療頸椎神經管道病變 頸椎後路微創脊髓神經外科減壓手術(Minimally Invasive Neurosurgery for Posterior Cervical Decompressive Mini-laminectomy for Spinal Cord),是以外科手術來治療頸椎神經管道因為病變而變得狹窄的問題。病變的原因多是由於退化、勞損、受傷或其他疾病導致頸椎間盤突出、後縱韌帶變厚或骨化(Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament, OPLL)及黃韌帶變厚(Thicken Yellow Ligament)。 神經管道狹窄的後果就是致使頸椎脊髓的中樞神經受壓,影響負責控制四肢、軀幹及大小便的中樞神經功能。所以頸椎病人除了有頸椎不穩定的症狀外,亦會有神經受壓的病徵。頸椎不穩定會引起肌肉崩緊、頸背痛、膊頭痛及頭痛。而神經受壓會令感官神經及運動神經功能失調,病人會有手腳神經麻木痺痛、肌肉無力、平衡失調行路不穩、小便頻密、夜尿及大便困難和便秘的症狀。此外反射神經及交感迷走神經的功能失調,亦會導致病人頭暈、耳鳴、腸胃不適甚至情緒不穩定。 張先生身上該移除的計時炸彈 張先生,46歳,從事地盤的戶外高空體力勞動工作,2017 年3月開始覺得手腳麻木痺痛,左右手體溫感覺有異,手腳偶爾乏力,走路時覺得腳軟不穏定。磁力共振醫學造影確診了頸椎第三至六節出現嚴重退化,椎間盤突出、後縱韌帶及黃韌帶變厚,頸椎神經管道變得非常狹窄,脊髓中樞神經受到嚴重擠壓,脊髓神經變形而且扁平,並有嚴重水腫現象。人體負責控制呼吸的橫膈膜的膈神經(Phrenic Nerve),是由頸椎第三至五節所控制,然而第三至五節以上的頸椎神經病變亦會直接影響膈神經的功能。所以張先生的中樞神經遭嚴重擠壓、變形扁平及嚴重水腫,藏有導致呼吸突然停頓、四肢及下身癱瘓的致命風險。 由於事態嚴重,有醫生建議張先生做頸椎後路神經減壓及頸椎融合手術,以確保生命安全。手術需要用六至八厘米的頸後傷口,來取去病者的椎板(Lamina)、棘突(Spinous Process)及增生的黃韌帶(Ligamentum Flavum),以達到神經減壓的效果,然後再用鈦金屬螺絲來穩定張先生的頸椎。可是張先生考慮到將來頸後會有長長的手術疤痕,手術亦會導致其後頸肌崩緊痛楚、肌肉無力及萎縮,加上之後頸椎活動範圍大減勢必影響工作能力,所以他斷然拒絕了該醫生的手術建議。 張先生用了個多月的時間嘗試中西醫、脊醫、物理治療、針灸及其他另類醫學,情況不但沒有改善還每況愈下,連日常生活的起居走動都出現困難。由於張先生的家庭醫生剛巧有一位病人和張先生的病情一樣,該病人在幾個月前得到筆者的手術治療後完全康復,所以在其家庭醫生的建議下,張先生到筆者的診所求診,他表示多日來連拿筆、用筷子都有困難,亦有幾次失足跌倒。他頸椎的問題猶如計時炸彈,只要再有輕微的受傷就會令脊髓中樞神經永久損傷導致四肢癱瘓,這個計時炸彈應該儘快移除。 傳統手術與新式手術的區別甚大 為了釋除張先生對使用傳統手術之後遺症的疑慮,筆者於是建議張先生採取神經外科的頸椎後路微創脊髓神經減壓手術。為確保病人的神經功能完全得到保障,在四小時的手術中,腦神經外科醫生會全程用顯微鏡及術中神經功能傳導監察。在全程使用顯微鏡的情況下,醫生會用其熟練的手指並配合精巧細緻的神經外科儀器,以少於兩毫米的幅度和準繩度,開一個只有一至兩厘米的微小傷口。然後醫生會在病人後頸肌肉中間的隙縫遊走,確保絲毫不損傷後頸的肌肉。在靈活的顯微鏡技巧下,醫生的手指會在一至二毫米的波幅下,小心翼翼地移除少量的頸椎板及病變肥厚的黃韌帶和增生骨刺,為病人的頸椎脊髓中樞神經安全地減壓。 在神經減壓手術過程中,透過全程的神經功能及傳導監察測試,醫生會發現病人由腦部的電波訊號、經過頸椎中樞神經,再傳至四肢的神經傳導功能,在手術成功減壓後出現大幅度的改善。要知道,腦神經外科醫生的首要任務是保護中樞神經,相比起腦科手術(醫生要在顱底的腦幹、微細如頭髮般的中樞神經線,及腦動脈血管之中的狹小空間來做手術),微創的頸椎神經外科手術是相當安全和低風險的。 醫生會根據病人的病情計劃出最妥善安全的醫療方案,從張先生的病例,我們可以分別出傳統頸椎後路手術和新的微創神經外科手術的區別相當大,其一是一至兩厘米的小傷口和六至八厘米傷口的區別;其二是由於微創手術不會傷及病人後頸肌肉及韌帶,骨和骨中間的連繫韌帶得以保存,所以手術不會令病人的後頸肌肉崩痛、萎縮和無力,亦不會導致頸椎不穩定而需要裝上鈦金屬螺絲,繼而造成頸椎活動能力受限之類的後遺症。總括來說,頸椎後路微創脊髓神經外科減壓手術可以根治病人位於頸椎的計時炸彈,令病人儘快康復,能夠享受正常生活並重返病前的工作崗位。

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    • 09 MAY 17
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    頸椎嚴重創傷

    86歲女仕 家中跌倒地上,導致頸椎嚴重創傷 C2椎體不穏定的骨折和脊髓中樞神經損傷, 入院時四肢癱瘓 不穩定的頸椎需要帶硬頸套來暫時穩定. 及後要做神經外科微創手術在C1和C2頸椎上套入螺絲, 以保持不穩定的骨折癒合及中樞神經不再受到傷害. 但不正確角度和深度的螺絲會做成後頸椎(供血給腦幹) 的大動脈和中樞脊髓神經及神經受到永久損傷而導致終生不能自主呼吸, 四肢癱瘓或是生命危險. 所以要電腦精確計算螺絲的角度和深度及需要精於顱底、頸椎及內腦血管支架治療的神經外科專科醫生之團隊合作. 非常精準的將螺絲上來穏固頸椎及保護中樞神經和後頸椎(供血給腦幹). 她終於可以完全康復 資料題供:彭家雄(腦神經外科醫生)www.chiro-neuro.hk (#) 此為個別案例,實際成效因人而異。Read more →
    • 05 JUN 19
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    頸椎前路椎間盤切除及椎體融合術

    頸椎前路椎間盤切除及椎體融合術

    頸椎病變的成因及症狀 頸椎前路椎間盤切除及椎體融合手術(Anterior Cervical Discectomy and Fusion,ACDF)是以外科手術來治療頸椎的病變問題。導致頸椎病變多是因退化性、勞損性或意外受傷造成。病變會發生在頸椎間盤、頸椎的小面關節,或是頸椎體骨。由於頸椎中央包含了負責控制我們四肢、軀幹及大小便的中樞神經,所以頸椎病人除了有頸椎不穩定的症狀外,亦會有神經受壓的病徵。頸椎不穩定會引起肌肉繃緊、頸背痛、膊頭痛及頭痛。而神經受壓會令感官神經及運動神經功能失調,病人會有手腳神經麻木痺痛、肌肉無力、平衡失調、行路不穩、小便頻密、夜尿及便秘情況。此外反射神經及交感迷走神經的功能失調,亦會導致病人頭暈、耳鳴、腸胃不適甚至情緒不穩定。 個案分享 55歳的陸先生是位工程師,在2016年11月來求診,兩年來他手部麻木痺痛,尤其是右手拇指及二指,後來更出現手部乏力、走路時腳軟無力的情況。兩年來看了不同科的西醫及中醫,亦接受了物理治療及脊醫的保守治療。臨床的神經反射檢查顯示陸先生有頸椎中樞神經嚴重受壓的可能,隨後的磁力共振醫學造影確診了頸椎第四、五及第五、六節出現嚴重退化及椎間盤突出,而且嚴重壓向脊髓中樞神經,脊髓神經有變形、扁平及水腫現象。(見圖一) 由於病情嚴重,筆者建議陸先生進行根治的頸椎神經減壓及椎體固定手術。可是他在徵詢親友意見後,擔心手術會有神經損傷而致四肢及下身癱瘓的風險,所以拒絕做手術,而選擇繼續使用之前的保守治療。可是陸先生的病情每況愈下,連用手揸筆及用筷子進食都有難度,亦有幾次失足跌倒導致頭部受傷的意外。他頸椎的問題是計時炸彈,只要頸椎再有輕微受傷就會令脊髓中樞神經永久損傷,面臨四肢永久癱瘓的風險,這個計時炸彈必須儘快移除。 陸先生最後聽從筆者的醫學意見,入院進行了四小時的神經外科微創手術──頸椎前路椎間盤切除及椎體融合術,手術目的是為脊髓中樞神經減壓及鞏固頸椎的穩定性。手術後陸先生臥床休息一晚,第二天早上他發現四肢已經沒有麻木痺痛的感覺,四肢肌肉力度亦有明顯改善。在筆者的監察下他下床走動,發覺雙腳站立地面上時的感覺比手術前實在而且穩健得多,走起路來雙腳力度及步履明顯進步同時相當平穩。從X-光及磁力共振觀察,頸椎第四、五及第五、六節脊髓受壓程度已大大改善。(見圖二)陸先生當天下午,即手術後24小時便出院回家了。 何謂「頸椎前路椎間盤切除及椎體融合術」 在全身麻醉後經由X-光導引,手術一般需要進行三至四小時。在顯微鏡下,腦神經外科醫生會在病人頸部沿着頸紋開一個二至三厘米的小傷口,然後小心翼翼地為中樞神經和頸椎神經減壓,移除病變的椎間盤和骨刺。在保護神經的大前提下,腦神經外科醫生會全程使用顯微鏡,用其熟練的手指及配合精巧細緻的神經外科儀器,以少於兩毫米的幅度和準繩度在顯微鏡下做手術,來確保脊髓中樞神經和周邊的頸椎神經得到充分的保護和減壓。之後醫生就會植入人工椎間盤去填補上下兩節椎體之間的空隙,達到穩定頸椎的作用。 相較於ACDF這種新式手術,以往的非微創傳統手術是不採用顯微鏡的,醫生亦只會用病人本身盆骨的一小塊骨頭去填補兩節頸椎體之間的空隙,以達至穩定頸椎及融合的效果,但病人就要承受盆骨上額外傷口的痛楚,再者在頸椎慢慢融合之前,病人亦要佩戴三個月硬頸箍來確保頸椎的穩定。 人工椎間盤的種類及作用 前面提到手術時會植入人工椎間盤,人工椎間盤的發明是為了配合顯微鏡的微創神經外科手術,以省卻病人在傳統手術中盆骨上的額外傷口。特別一提,人工椎間盤可立即穩固病人的頸椎,而免除佩戴三個月硬頸箍帶來的不便。人工椎間盤可分為活動式或非活動式兩種: 非活動式人工椎間盤 是由合成強化塑料、人造骨,和鈦金屬縲絲結合而成。人工椎間盤裏的人造骨粉六個月內就會刺激病人自己本身的骨頭增生,繼而將上下兩節頸椎體骨融合在一起,來增強頸椎的穩定性。人工椎間盤鈦金屬縲絲的部分亦即時起了穩固頸椎的作用,所以病人無需要佩戴硬頸箍。 活動式人工椎間盤 是由合成強化塑料、強化瓷料和鈦金屬結合而成。由於是活動式,所以上下兩節頸椎並沒有融合,而是繼續享受彈性活動。 手術前醫生會和病人商討,根據病人的病情和需要來決定做手術的頸椎節數,和選擇固定式又或是非固定式的人工椎間盤。一般而言如果病人頸椎因為不穩定而導致頸痛或頭痛,又或者其脊髓中樞神經已經嚴重受壓而出現病變,非活動式的就是首選,可根治不穩定的痛症及免卻脊髓日後繼續受損的可能性。如果需要做多過一節的頸椎手術,例如牽涉三節頸椎,醫生可能建議其中一至兩截用活動式人工椎間盤,其餘用非活動式,這樣一來既可以維持頸椎的穩定性,亦可以得到相當程度的頸椎活動彈性。(見圖三) 首要任務是保護中樞神經 總結來說,腦神經外科醫生的首要任務是保護中樞神經,相比起腦科手術(醫生要在顱底的腦幹、微細如頭髮般的中樞神經線,和腦動脈血管之中的狹小空間來做手術),微創的頸椎神經外科手術是相當安全和低風險的。醫生會根據病人的病情來計劃最妥善安全的醫療方案,以求根治病人的症狀及移除位於頸椎的計時炸彈,幫助病人儘快康復重享正常生活和工作。

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    • 10 MAY 17
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    頭顱枕骨髁骨骨折

    46歲男性單車手倒下導致頭顱枕骨髁骨骨折和頸椎C1-2韌帶損傷 他的頭顱和頸脊柱都不穩定, 由於頸椎神經損傷引起的手臂暫時性麻木。 像前幾天86歲的老婆婆病人類似, 相同的腦神經外科醫生團隊,類似的手術,但這次涉及後頭顱枕骨要在他枕頭部位的頭骨上鉗入鋼片, 存在風險會損害他的小腦和主要靜脈血管竇 , 可引致中風或死亡. 資料題供:彭家雄(腦神經外科醫生)www.chiro-neuro.hk (#) 此為個別案例,實際成效因人而異。Read more →